致：　　　　　　　(施工单位)

根据工程施工合同的规定，经审核，扣除有关款项后，同意支付工程款共计：

(大写：                                   ，小写：                           )。

其中：

1、施工单位申报款为：                           　                            

2、经审核施工单位应得款为：                                　                  

3、本期应扣款为：                                           　                

4、本期应付款为：                                            　                

附件：工程款支付报审表及附件。

                                项目监理机构(章)：                            

                            总监理工程师（签字、执业印章）：　　　　　　

                                                       年    月     日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。