致： （项目监理机构）

附件：

施工项目经理部（章）：

项目经理（签字）：

年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年 月 日

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：

年 月 日

签收意见：

建设单位项目负责人(签字)：

年 月 日

注：1、本工程变更联系单须由施工单位提出。

2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。